2024年8月23日9时42分，郑州市上街区峡窝镇锦江路159号，河南富能人力资源有限公司承包的河南东方雨虹砂粉科技有限公司的砂浆车间，发生一起一般物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失145万元。

事故发生后，上街区应急管理局立即向区委、区政府报告，区委、区政府领导高度重视，要求：妥善处理事故善后工作，按规定进行调查处理。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》和《郑州市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，上街区人民政府成立了由区应急局牵头，区公安局、总工会、工信商务局和峡窝镇人民政府等单位人员组成的河南富能人力资源有限公司“8·23”一般物体打击事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，对事故进行全面调查。

为及时查明事故原因，分清事故责任，汲取事故教训，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员问询、调阅资料和综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步整改和防范措施。

经调查认定：上街峡窝河南富能人力资源有限公司“8·23”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故有关企业基本情况

1.河南富能人力资源有限公司

该公司统一社会信用代码：91410100341696376K；成立于2015年05月12日，注册地位于郑州航空港经济综合实验区华夏大道与通航路交叉口中原人力资源服务产业园区A座4层3A18、3A19，法定代表人为王×。注册资金1000万元。企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股）。经营范围包括许可项目：劳务派遣服务；职业中介活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；企业管理；装卸搬运；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；住房租赁；非居住房地产租赁；会议及展览服务；市场营销策划；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；园林绿化工程施工；污水处理及其再生利用；日用百货销售；办公用品销售；五金产品零售；电子产品销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；劳务服务（不含劳务派遣）；企业管理咨询；风力发电技术服务；承接档案服务外包；家政服务；供应链管理服务；物业管理；包装服务；办公服务；软件开发；工程管理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2.河南东方雨虹砂粉科技有限公司

该公司统一社会信用代码：91410106MA9GETDB6J；成立于2021年03月05日，注册地位于河南省郑州市上街区峡窝镇锦江路159号，法定代表人为王××。注册资本3500万元。企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。经营范围包括一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；水泥制品销售；水泥制品制造；建筑材料销售；非金属矿及制品销售；非金属矿物制品制造；建筑装饰材料销售；轻质建筑材料销售；轻质建筑材料制造；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；建筑防水卷材产品销售；铸造用造型材料销售；机械设备销售；机械设备租赁；机械设备研发；建筑工程用机械销售；建筑用石加工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建设工程设计；人防工程设计；各类工程建设活动；道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

（二）各方关系及合同情况

2022年6月，河南东方雨虹砂粉科技有限公司（甲方）与河南富能人力资源有限公司（乙方）续签《服务合同》（劳务外包），将砂浆车间的生产线外包给河南富能人力资源有限公司，合同期限为一年，明确一年一签，最近一次合同期限为2024年6月13日至2025年6月12日。

2022年6月，甲乙双方签订了《安全管理协议》，明确了甲乙双方的安全生产责任。其中包括乙方配置管理团队、员工安全生产教育培训、隐患排查整改等相关内容。

2022年6月24日，河南富能人力资源有限公司与王×（死者）签订《劳动合同》，合同期限为2022年6月13日至2025年6月12日。从试用期开始，王×即在河南富能人力资源有限公司的安排下，一直在该公司承包的河南东方雨虹砂粉科技有限公司砂浆车间从事投料工作。

（三）事故发生相关单位安全管理情况

河南东方雨虹砂粉科技有限公司：2022年5月25日，石××（河南东方雨虹砂粉科技有限公司厂长）在王×的《电动葫芦操作培训记录表》上签字，确认王×参加电动葫芦操作培训合格。2022年12月1日河南东方雨虹砂粉科技有限公司制定了《砂浆车间电动葫芦（安全）操作规程》。沈××任河南东方雨虹砂粉科技有限公司安环部经理后，于2023年9月，对原有的工人进行了一次“三级”教育培训，并制作了相应的档案。2023年河南东方雨虹砂粉科技有限公司制定了《风险分级管控和隐患排查治理制度》《安全风险辨识评估制度》《隐患排查与治理管理制度》《安全风险公告制度》等。2024年该公司制定有《年度员工培训计划》，王×参加的培训有9次。砂浆车间张贴有相应的操作规程和警示标志，并按照《隐患排查与治理管理制度》定期开展安全生产检查。按照《安全管理协议》，2024年以来，河南东方雨虹砂粉科技有限公司每月均对外包生产线进行安全检查，并有检查记录。未发现河南东方雨虹砂粉科技有限公司有违反安全生产法规行为。

河南富能人力资源有限公司：该公司制定有安全生产培训计划、应急预案、操作规程。其安全生产培训档案不完善，只有签到表，隐患排查无记录。2024年8月23日，河南富能人力资源有限公司派驻的班组长胡××回公司处理其它事宜，现场管理人员由项目经理周×负责。

河南富能人力资源有限公司制定的《砂浆车间电动葫芦（安全）操作规程》规定：进行起吊操作时，电动葫芦正下方不允许站人，更不允许在起吊过程中从起吊物下方穿越，待吊袋整体落到投料口安全支架后方可执行解袋、划包等操作。2024年8月23日8时30分起，在事故发生前的五次作业中，王×均是将吨包悬空的情况下，站在涂料桶上割开（解开）吨包下方的泄料口。该违章操作行为，河南富能人力资源有限公司现场管理人员未发现。

（四）生产工艺

该车间内建有年产50万吨砂浆生产线和智能立体库系统项目，车间内共有15个投料口，用于各种原材料投放。原材料通过上料系统提升至罐仓储存，经配料计量、混合搅拌后成为散装防水材料，散装防水材料包装后送入智能仓储，生产过程智能化。

（五）事故现场情况

事故发生地点为河南富能人力资源有限公司承包的河南东方雨虹砂粉科技有限公司的砂浆车间，生产车间东西长108.4m，南北宽60.4m。

事故现场位于车间中部，两个投料口并列，涉事投料口在南侧。投料口最大直径约80cm，投料口高约170cm；投料口南侧下方约20cm有一观察孔（40×40cm），用于割开吨包袋。该投料口南侧约50cm为结构架，投料口附近无任何用于登高的固定台阶、踏板等。涉事投料口和南侧结构架之间的地面上摆放一个涂料桶，高约40cm.

该投料口用于脱硫石膏投放，脱硫石膏吨包高约80cm，长宽约100cm，装料后基本上为圆形，四个角各有一个吊带，重1吨左右。

（六）事故发生经过

2024年8月23日7时许，王×按照安排生产计划，负责投料（脱硫石膏）。

9时39分48秒，王×将两个吊装带穿入吨包上的四个吊带，其中一个东南角吊带是断裂后又系上的。随后，王鑫离开工位。

9时41分39秒，王×拿着美工刀回到工位，开始用遥控器操作电葫芦将吨包垂直吊起，再水平移动到投料口上方，中间有调整过程，在垂直方向上与投料口有近半米的距离。断裂吊带已转到西北方向。

9时42分10秒，王×（身高约170cm）左手食指离开遥控器，右手持美工刀，踏上投料口正南侧地面上的涂料桶（40cm），用左手调整吨包，致使断裂的吊带刚好对准王鑫的头部。

9时42分41秒，断裂的吊带从系处松脱，其它吨包吊带也出现不同程度的损坏。吨包下坠后，吨包（断裂的吊带对应角）击中王×安全帽，将其头部、肩部和左臂按压在投料口上，王×开始挣扎。至9时49分，王×停止挣扎。

（七）人员伤亡和直接经济损失。

该起事故造成1人死亡，直接经济损失145万元（不含事故处罚）。

二、事故应急处置和评估情况

（一）事故现场应急处置情况

2024年8月23日10时30分许，司××在中控室看到王×投料口吨包吊带断裂，通过对讲机呼叫王×无果，即通知班长张××到现场查看情况。

10时38分，张××到达现场，发现王×被压在吨包袋下，即通知相关人员。

10时40分，沈××、司××、李××、赵××、胡××等人赶到现场，沈××拨打120。现场人员用美工刀在吨包袋西面、北面割开口子（南面是王×、东面是设备），用手将脱硫石膏粉从袋中扒出。

10时44分，王×被救出后，众人将其抬出车间。

10时43分，第十五人民医院南院派发出车单。10时51分，120到达现场，送达医院后经抢救后无效死亡。死亡原因为窒息和头胸部损伤。

（二）事故信息接报及响应情况

2024年8月23日13时40分，上街区应急局接峡窝镇报告：河南东方雨虹砂粉科技有限公司发生一起事故，死亡1人；

14时40分，经核实后上报市应急局值班室，同时上报区委办、区政府办；

18时30分，上街区应急局完成事故直报系统填报工作。

（三）善后情况

河南富能人力资源有限公司与死者亲属协商，当日已达成赔偿协议，先行赔偿到位。河南富能人力资源有限公司积极参与善后事宜，没有因事故引发社会不稳定因素。

三、事故原因分析

（一）直接原因

投料员王×在吨包一处吊带损坏的情况下仍进行吊运，将吨包袋悬于投料口上方，并且站在涂料桶上进行划包操作，其行为违反了河南富能人力资源有限公司《砂浆车间电动葫芦（安全）操作规程》，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.河南富能人力资源有限公司安全管理制度执行不到位。对员工站在涂料桶上进行投料，未按操作规程进行操作的行为，未及时发现并消除事故隐患。

2.河南富能人力资源有限公司安全教育培训不到位。虽然制定有安全生产培训计划、制度和应急预案等制度，但安全生产培训档案不完善，只有签到表。

（三）其他可能因素排除

通过现场勘查、询问，已排除人为故意破坏、突发灾害的可能。

四、有关责任单位存在的主要问题

河南富能人力资源有限公司：未对从业人员有效开展安全生产教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条。未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款。未及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款。

五、对有关责任人和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任人员

王×，28岁，荥阳**************，河南富能人力资源有限公司员工，在该公司承包的河南东方雨虹砂粉科技有限公司砂浆车间从事投料工作。王×在投料作业过程中发现吨包吊带损坏后未向上级报告，直接进行吊运；未将吨包袋落实在下料口上，而是站在涂料桶上进行操作，其不安全行为，违反了河南富能人力资源有限公司制定的《砂浆车间电动葫芦（安全）操作规程》4.2作业过程安全操作要求，对事故发生负有直接责任。鉴于其在本次事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.周×，女，河南富能人力资源有限公司派驻河南东方雨虹砂粉科技有限公司项目经理。未如实记录安全生产教育和培训情况，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条。对事故负有责任。建议由上街区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部14号令）第二十条，对周×进行行政处罚。

2.胡××，女，河南富能人力资源有限公司派驻河南东方雨虹砂粉科技有限公司班组长。未及时排查生产安全事故隐患；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条。对事故负有责任。建议由上街区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部14号令）第二十条，对胡××进行行政处罚。

3.河南富能人力资源有限公司：未对从业人员有效开展安全生产教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条；未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款；未及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款。对事故负有主要责任。建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部14号令）第十四条，对河南富能人力资源有限公司进行行政处罚。

六、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，河南富能人力资源有限公司应开展自查自纠，举一反三，针对事故暴露出的问题逐项整改，切实采取有效措施，严防类似事故的再次发生。

（一）牢固树立底线思维和红线意识

全面落实安全生产自查自纠工作。要经常性开展安全隐患排查，切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，并建立以安全生产专业人员为主导的隐患整改效果评价制度，将发现的隐患、采取整改的措施在服务单位进行公示，接受员工的监督。

（二）建立安全生产长效管理机制

与服务单位积极配合，认真落实服务单位建立的风险预防控制体系，强化源头治理，分析研判风险，提升作业活动管理水平。企业内部要落实主要领导第一责任、业务分管领导管理责任、安全部门监督责任、生产作业单元直接责任、基层员工岗位责任，加强风险管控，严格排查治理隐患。

（三）深入开展反违章工作和职工安全培训

严格执行服务单位的安全生产规章制度，坚持不安全不生产。加强对生产现场监督检查，严禁违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的“三违”行为。应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。